建立新型农村合作医疗制度(以下简称为新农合)是党中央国务院落实“三个代表”重要思想，构建社会主义和谐社会，着力解决广大农民“因病返病、因病致贫”问题的重大举措。2003年，我县根据省政府的统一部署，开展了新型农村合作医疗试点工作。试点工作的实践证明，对推动我县农村经济发展和社会稳定及当前新农村建设无疑起到积极作用。在近几年新农合推行过程中，我县在新农合宣传、筹资、管理、监督等方面进行了努力探索，也取得一些成功经验，呈现了政府得信誉，农民得实惠，卫生得发展的良好势头，并于2007年4月荣获“湖南省新型农村合作医疗试点先进县”的光荣称号，受到省政府表彰。四年来，全县共有5.5万人，享受合作医疗补助，补助金额达5387余万元，人平住院补助由启动年的658.11元，提高到今年的1083.07元，补偿面由3%提高到6%，补偿率由27%提高到37.12%，住院补助最高金额由5000元提高到15000元。由此可见，新农合对解决农民看病就医问题成效明显。随着新农合制度全面推行，新农合定点医疗机构的监督管理，是新型农村合作医疗制度的重要组成部分，直接关系到新农合基金的运行效益和安全，对新农合的巩固与发展具有十分重要的意义。如何确保合作医疗资金规范安全有效运行，笔者就目前我县新农合定点医疗机构监管存在薄弱环节和对策进行初步探讨。

    一、目前我县新农合定点医疗机构监管存在薄弱环节

    一是定点医疗机构点多面广，监管工作难以到位。目前我县的县乡定点医疗机构有52家，县合管办仅有8名工作人员，每月办理几千参合农民的报帐资料审核就已焦头烂额，无力顾及对定点医疗机构的监管，因而对合作医疗定点医疗机构监管无论在时间上，精力上相对少，监管工作难免不到位。对一些定点医疗机构不合理检查、治疗、及收费等行为和门诊转挂住院，虚开住院发票等违规违纪行为查处力度不及时、不到位，对合作医疗资金安全运行带来极大隐患。二是对定点医疗机构约束机制，监督机制不健全，监管难度大。在“新农合”中，定点医疗机构规范合理治疗是关键，由于目前县合管办是事业单位，对定点医疗机构监管缺乏行政监督权。对于一些医疗机构存在的不合理用药、不合理检查及虚挂住院等违规违纪行为，监管人员即使有发现，仅凭合同制约关系是很难对定点医疗产生强大约束力，而不能对其依法进行处置，监管显得苍白无力。三是基层定点医疗机构服务能力差，难以满足参合农民就医需求，对合作医疗持续发展不利。我县有39个乡镇卫生院，都纳入新农合定点医疗机构，而基层卫生机构是新农合重要“载体”，由于“载体”服务能力差，基础设施落后、设备短缺、专业技术人员匮乏，无法适应参合农民就近就医、就近就好医的需求。从全县合作医疗资金运行情况分析，参合农民在乡镇卫生院住院仅占28%，将近70%的参合农民住院到县及县外诊治。而从人平住院费用控制上来看，参合农民在乡镇卫生院住院人平住院费用为722元，在县级医疗机构人平住院费用为2642元，而在县外医疗机构人平住院费用市级为6552元、省级19822元。从参合农民住院补助比例来看，在乡镇卫生院住院补助比例可达50%左右，而在其它医疗机构就诊参合农民补助比例仅为31—35%左右。由此可见，提高县、乡医疗机构服务能力，尽量使80%—90%的参合农民在县、乡镇卫生院住院治疗，既可减轻农民医疗费用负担，又能发挥基金最大效益。

    二、对策

    农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新型农村合作医疗与定点医疗机构构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进。新型农村合作医疗通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新型农村合作医疗的推行提供了基本保证。

    定点医疗机构的行为是否规范、收费是否合理、价格是否低廉、服务是否优质，是新型农村合作医疗制度是否能得到农民群众的长久支持、能否持续发展的重要因素，一定程度上说定点医疗机构的服务行为决定着新型农村合作医疗的生死存亡。因此，要不断加强对定点医疗机构的管理，完善相关的政策和制度建设，规范医疗服务行为和医疗服务及药品价格，有效控制医疗费用的增长，才能确保合作医疗平稳运行。

    （一）以严格定点医疗机构的资质管理为基础，严把准入关确保新农合基金运行安全有效。

    定点医疗机构的资质管理主要是准入资格的确认和管理。科学合理的确定定点医疗机构，是保证参加合作医疗的农民群众享受到质量优良、价格合理、方便实惠的医疗服务，保证新型农村合作医疗基金运行安全，保证新型农村合作医疗制度持续发展的重要条件。

    在定点医疗机构的确定上，必须坚持三项原则。第一方便农民就诊的原则。确定定点医疗机构首先要考虑的就是方便农民群众就诊，优先考虑在群众居住集中、交通便捷的乡镇、县城选择医疗机构。参合群众在本县域的定点医疗机构之间享有就医的自主选择权，无需办理任何转诊手续。第二技术等级结构合理原则。确定定点医疗机构要注意医疗机构技术等级结构的合理。主体应是能为群众提供一般常见病、多发病诊治的卫生院或一级医疗机构；由能为群众提供重大疾病诊治的二级医疗机构；由能为群众提供疑难病症诊治的三级医疗机构。第三动态管理原则。确定的定点医疗机构不是一成不变的，应根据合作医疗的发展、农民就诊的需要以及对定点医疗机构服务质量、管理和费用控制考核情况，适时进行调整，增强定点医疗机构规范医疗服务行为和竞争的意识。

    在定点医疗机构确定的基本标准上，必须保证以下八条标准：（1）具备合法的《医疗机构执业许可法》。（2）获得与医院工作相关的专项医疗技术许可证和医院专项业务许可证<合格证>。（3）具备与同级定点医疗机构相适应的规模、功能结构、技术队伍及医疗设备配置。（4）经营状况良好。（5）医院规章制度健全，业务管理规范。（6）医院服务质量和服务态度好。（7）医院社会评价较好。（8）愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，承诺执行新型农村合作医疗的相关政策、制度、规定。

    在此尤其要提出的是要严格控制民营医疗机构进入新农合定点医疗机构。由于其经营机制灵活，管理不规范、竞争秩序混乱，极易导致虚挂病人、涂改病历、提供虚假发票、套取资金等一系列违纪违规行为，造成合作医疗基金风险加大，参合农民合法利益受到侵害，严重扰乱参合农民就医医疗秩序。

    （二）以加强制度建设和监管力度为抓手，切实保障新农合可持续发展

    进一步建立健全新农合定点医疗机构制度和强化监管力度是新农合健康发展关键。一是强化定点医院动态管理制度。一方面，按照《桂阳县新型农村合作医疗定点医疗机构考核管理办法》和《桂阳县定点医疗机构医疗服务承诺书》要求，通过卫生行政部门和合作医疗经办机构对定点医疗机构执行合同情况的检查和出院后参合农民对定点医院进行测评相结合的办法，建立起经常性检查和“问题”检查制度。发现问题按《服务承诺书》违诺责任追究定点医疗机构责任，并限期整改，情节严重的由卫生局对单位一把手实行问责制，并取消定点医疗机构资格。另一方面，强化定点医疗机构的月报表制度，对参合农民患者的医疗服务信息、医药费用信息进行跟踪监测，并对相关信息如单病种费用、次均住院费用、新农合目录外用药规定比例、参合农民住院补偿率等信息每月向县、乡、村合作医疗公示栏及桂阳电视台进行公布，促进定点医疗机构公平竞争，有效控制医疗费用，使合作医疗资金效益最大化。

    二是，实行县乡两级定点医疗限额报告和专家评议制度。一方面，由县合管办聘请县级定点医疗机构不同科目领域的技术专家组成合作医疗评议组。对县乡定点医疗机构的合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费，实行定期检查。发现定点医疗机构存在不合理检查，不合理用药及不合理收费行为，除按《服务承诺书》追究违诺责任外，并向社会公布，以促使定点医疗机构加强管理，降低参合农民医疗费用。另一方面，县合管办实行与县、乡定点医疗机构“直通车”报销制度。县合管办按上一年度参合农民在各定点医疗机构的住院次均费用为标准，核报当年每月发生在各定点医疗机构住院人次的合作医疗住院补助资金，超过的医疗费用由定点医疗承担，以促使定点医院加强内部管理，严格控制医疗费用，真正做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

    三是，实行定点医院住院实名查验制度。在定点医院实行参合农民住院实名查验制度，是有效防止参合农民转借他人合作医疗证虚报合作医疗住院补助和定点医院协同参合农民更改住院相关资料套取资金的关键环节。在参合农民住院期间，经治医生查验参合农民身份证件，科主任把关。县合管办以定点医院查验单进行定期与不定期抽查。发现一个未查验身份证件或查验身份证明与住院病历、出院证、住院发票等相关资料不相符，医疗费用由定点医院全额承担。

    四是，实行举报监督制度。通过社会监督，强化定点医疗机构监管，在县乡定点医疗机构设立合作医疗举报箱，公开举报监督电话，由县合管办设立专人负责对定点医院服务行为、门诊转挂住院、虚挂住院及协助参合农民套取资金等行为进行举报，凡接到群众举报及时进行检查，发现问题严肃处理。

    （三）以提高医疗服务能力为支撑，构建新农合的基础平台

    新农合的根本宗旨是缓解农民看病难、看病贵的问题，要以提高县乡两级定点医疗机构服务能力，满足群众“小病不出乡，大病不出县”为目标，为此，应从提升县乡医疗机构服务能力上下功夫，精心编制“健康网”。

    坚持卫生项目建设与合作医疗工作同步推进。继续借当前国债项目建设东风，加强对县乡医疗机构基础设施建设，提升医疗服务环境。同时要出台一系列优惠政策，支持卫生部门的发展，提升医疗机构的服务能力。一是把吸引人才、培养人才、留住人才作为加强农村卫生工作的关键环节来抓。二是政策倾斜，对每年本科毕业生到乡镇卫生院工作，发给1—2万元安家费，并规定今后报录公务员和县以上医疗机构补充工作人员，优先从这批人中录用。二是对县级医院副高以上专业技术职称的人才实行年薪制。三是在县乡两级医疗机构推行全员聘用，竞争上岗，岗位工资制。四是加大财政投入，对乡镇卫生院实行全额预算管理，对承担公共卫生服务的乡村医生由县财政每月给予60—120元补助。五是坚持技术对口支援制度。市级合作医疗定点医疗机构支援县级医院，县级医院对口支援乡镇卫生院，市、县定点医疗机构负责为乡镇卫生院医技人员提供进修机会，定期举办业务培训，提高县乡医疗技术服务能力，力争让小病在乡镇卫生院治疗，大病在县级医院治疗，降低参合农民费用，提高参合农民合作医疗补偿比例，降低合作医疗资金风险。